Tempo, remoção completa, dor e déficit de fluido em pólipos e miomas pequenos. O que os ensaios randomizados mostram e o que eles não avaliaram.
- Pólipos endometriais
- Miomas submucosos
- O que o conjunto mostra
- Planejar antes: a classificação do mioma
- Onde a vantagem muda de tamanho
- O que esses estudos não avaliam
- Um exemplo de sistema mecânico
- Referências
O resectoscópio remove a lesão em fragmentos, com alça eletrocirúrgica. O morcelador a remove com uma lâmina rotatória e aspira o tecido ao mesmo tempo. Os ensaios mediram o que muda entre os dois: tempo, remoção completa, dor, déficit de fluido e eventos adversos.
Os estudos abaixo comparam a classe dos morceladores com o resectoscópio, em pólipos e em miomas submucosos pequenos (tipo 0 e 1). A comparação é útil, e é importante saber exatamente onde ela foi feita.
| Dado | Resultado |
|---|---|
| Tempo mediano da polipectomia no consultório (121 mulheres) | 5 min 28 s com morcelamento contra 10 min 12 s com ressecção eletrocirúrgica (p < 0,001) |
| Pólipo removido por completo | 98% (61 de 62) contra 83% (49 de 59) |
| Dor média na escala de 100 mm | 35,9 com morcelamento contra 52,0 com ressecção |
| Tempo total do procedimento em 7 estudos e 650 mulheres | Diferença média de 9,4 minutos a favor do morcelamento |
| Tempo total em miomas tipo 0 e 1 de até 3 cm (83 mulheres) | 14,4 contra 17,3 minutos, sem diferença significativa (p = 0,18) |
Pólipos endometriais
No ensaio multicêntrico de 121 mulheres, o morcelamento no consultório foi mais rápido, removeu o pólipo por completo com mais frequência e doeu menos, e 99% das mulheres acharam o procedimento aceitável. O desfecho era de viabilidade, velocidade e dor, não de recorrência [1]. Em outro ensaio, com 84 mulheres e pólipos de 1 cm ou mais, o tempo operatório mediano foi de 4,0 contra 6,0 minutos, uma redução de 38% (p = 0,028), mas o tempo total, com a instalação, não diferiu de forma significativa (9,5 contra 12,2 minutos, p = 0,072) [5].
Miomas submucosos
Num estudo piloto com 60 mulheres e seis residentes em formação, o tempo médio foi de 17,0 minutos na resectoscopia e de 10,6 com o morcelador (p = 0,008), sem curva de aprendizado observada [4]. No ensaio de miomas tipo 0 e 1 de até 3 cm, o tempo operatório mediano foi de 9,2 contra 13,4 minutos (p = 0,04), mas o tempo de instalação foi maior no morcelamento (5,2 contra 3,8 minutos) e o tempo total não diferiu. A remoção foi completa em 89% contra 95%, houve duas conversões para ressecção por dureza do mioma e um déficit de fluido acima de 2.500 mL no grupo do morcelamento [3].
O que o conjunto mostra
Uma metanálise de sete estudos (quatro randomizados e três observacionais, 650 mulheres) encontrou tempo total menor com o morcelamento, e, nos ensaios randomizados, menor déficit de fluido e menor chance de remoção incompleta. Não houve diferença nas complicações nem no número de inserções, e a certeza da evidência é limitada pela heterogeneidade e pelas amostras pequenas [2]. Uma revisão sistemática de 1.185 pacientes chegou a conclusão semelhante, considerou o morcelamento seguro e eficaz para pólipos, miomas tipo 0 e 1 e restos placentários, e pediu estudos de segurança de longo prazo [6].
Planejar antes: a classificação do mioma
A remoção completa depende do tipo e da penetração do mioma. Num estudo de 449 mulheres e 465 miomas submucosos, de quatro centros, a remoção foi completa em 92,9%, e todos os miomas com escore STEPW até 4 foram removidos por completo, contra 77,2% dos de escore acima de 4 [7]. No estudo multicêntrico brasileiro de 191 mulheres, o escore acima de 4 se associou a cirurgia mais longa, mais complicações e maior balanço de fluidos, o que a classificação da ESGE não captou [8].
Onde a vantagem muda de tamanho
- O tempo total pode não diferir. O ganho está na ressecção em si, e a instalação do sistema consome parte dele [3, 5].
- O tipo da lesão decide. Os ensaios de miomas incluíram só tipo 0 e 1 de até 3 cm, e o mioma duro levou à conversão [3].
- O déficit de fluido continua sendo um limite, também no morcelamento [3].
- Os desfechos são de procedimento. Os ensaios não medem fertilidade nem recorrência.
O que esses estudos não avaliam
Os ensaios acima avaliaram outros sistemas de morcelamento (o TruClear 8.0 nos que o nomeiam) contra o resectoscópio bipolar. Nenhum avaliou o Bigatti Shaver®. A extensão desses resultados a um sistema específico não foi testada.
Um exemplo de sistema mecânico
O Bigatti Shaver® é um sistema da Karl Storz, representado no Brasil pela LAS. O fabricante o descreve com histeroscópio de 5 mm e imagem HOPKINS Wide Angle, lâmina rotatória específica para ressecção intrauterina, aspiração contínua e simultânea à ressecção, canal de trabalho para lâminas e instrumentos de 3 mm, eletrodo bipolar de coagulação e sistema ENDOMAT SELECT de gerenciamento de fluidos, para miomas submucosos, pólipos endometriais, septos uterinos e outras alterações. A decisão entre as técnicas depende do tipo de lesão, da experiência da equipe e da estrutura disponível.
Referências
- SMITH PP, MIDDLETON LJ, CONNOR M, CLARK TJ. Hysteroscopic morcellation compared with electrical resection of endometrial polyps: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2014;123(4):745–751. doi:10.1097/AOG.0000000000000187
- SHAZLY SA, LAUGHLIN-TOMMASO SK, BREITKOPF DM, et al. Hysteroscopic morcellation versus resection for the treatment of uterine cavitary lesions: a systematic review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol, 2016;23(6):867–877. doi:10.1016/j.jmig.2016.04.013
- VAN WESSEL S, VAN VLIET HAAM, SCHOOT BC, WEYERS S, HAMERLYNCK TWO. Hysteroscopic morcellation versus bipolar resection for removal of type 0 and 1 submucous myomas: a randomized trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2021;259:32–37. doi:10.1016/j.ejogrb.2021.01.050
- VAN DONGEN H, EMANUEL MH, WOLTERBEEK R, TRIMBOS JB, JANSEN FW. Hysteroscopic morcellator for removal of intrauterine polyps and myomas: a randomized controlled pilot study among residents in training. J Minim Invasive Gynecol, 2008;15(4):466–471. doi:10.1016/j.jmig.2008.02.002
- HAMERLYNCK TW, SCHOOT BC, VAN VLIET HA, WEYERS S. Removal of endometrial polyps: hysteroscopic morcellation versus bipolar resectoscopy, a randomized trial. J Minim Invasive Gynecol, 2015;22(7):1237–1243. doi:10.1016/j.jmig.2015.07.006
- NOVENTA M, ANCONA E, QUARANTA M, et al. Intrauterine morcellator devices: the icon of hysteroscopic future or merely a marketing image? A systematic review regarding safety, efficacy, advantages, and contraindications. Reprod Sci, 2015;22(10):1289–1296. doi:10.1177/1933719115578929
- LASMAR RB, XINMEI Z, INDMAN PD, CELESTE RK, DI SPIEZIO SARDO A. Feasibility of a new system of classification of submucous myomas: a multicenter study. Fertil Steril, 2011;95(6):2073–2077. doi:10.1016/j.fertnstert.2011.01.147
- LASMAR RB, LASMAR BP, CELESTE RK, DA ROSA DB, DEPES DDE B, LOPES RG. A new system to classify submucous myomas: a Brazilian multicenter study. J Minim Invasive Gynecol, 2012;19(5):575–580. doi:10.1016/j.jmig.2012.03.026
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