Impacto das Aderências Cicatriciais na Fertilidade Feminina

20Nem toda dificuldade para engravidar começa no ovário. Algumas começam numa cirurgia que deu certo.

• O que acontece dentro do útero depois de um procedimento
• De sinéquia a síndrome de Asherman
• Por que a prevenção é uma decisão intraoperatória
• A escolha por compartimento
• O que a barreira não faz
• A conversa que fica

Existe um tipo de infertilidade que não aparece no exame hormonal, não aparece na contagem de folículos e não aparece na avaliação do parceiro. Ela aparece, quando aparece, numa histeroscopia feita meses ou anos depois de um procedimento intrauterino que, na época, foi considerado bem-sucedido.

São as aderências intrauterinas. E o que as torna particularmente ingratas é que elas não vêm de um erro técnico. Vêm da cicatrização funcionando exatamente como deveria, no lugar errado.

O que acontece dentro do útero depois de um procedimento

O endométrio tem uma característica que é, ao mesmo tempo, sua virtude e sua vulnerabilidade: ele se regenera todo mês. Essa capacidade depende da camada basal, que fica logo abaixo da camada funcional que descama na menstruação.

Quando um procedimento intrauterino atinge essa camada basal (uma curetagem, uma AMIU, uma miomectomia histeroscópica, o tratamento de um septo), a superfície traumatizada inicia a mesma sequência de qualquer ferida: inflamação, exsudato rico em fibrina, deposição dessa fibrina sobre as superfícies expostas.

Em condições favoráveis, a fibrinólise degrada esse depósito em poucos dias e o endométrio se reconstitui. O problema começa quando o depósito não é degradado a tempo e as paredes anterior e posterior do útero, que ao contrário de outros compartimentos ficam naturalmente em contato, permanecem coladas durante a janela crítica. Fibroblastos migram para dentro do depósito, depositam colágeno, e o que era um coágulo provisório vira tecido fibroso permanente.

Formou-se a aderência. E ela não se desfaz sozinha.

A janela em que isso se decide é curta e acontece nos primeiros dias após o procedimento, quando a paciente já foi para casa e ninguém está mais olhando. É por isso que a prevenção precisa acontecer no intraoperatório. Depois, só resta tratar.

De sinéquia a síndrome de Asherman

Quando essas aderências são pontuais, chamam-se sinéquias. Quando são extensas o suficiente para obliterar parcial ou totalmente a cavidade uterina e vêm acompanhadas de alteração menstrual e infertilidade, o quadro recebe o nome de síndrome de Asherman.

O impacto reprodutivo se dá por mais de um caminho, e vale separá-los porque eles pedem condutas diferentes:

• Superfície disponível. Aderência ocupa espaço na cavidade. Menos endométrio funcional significa menos sítio para a implantação.
• Qualidade do endométrio remanescente. A fibrose altera a arquitetura e a vascularização do tecido ao redor, o que compromete a receptividade mesmo onde a cavidade parece livre.
• Mecânica. Aderências podem obstruir os óstios tubários e a passagem cervical, criando um problema de transporte, não de implantação.
• Evolução da gestação. Quando a gestação ocorre, o endométrio comprometido está associado a maior risco de complicações de placentação.

Há ainda um efeito clínico que raramente entra na conversa: a recorrência. Nos casos moderados e severos, a taxa de reformação de aderências após a adesiólise é elevada, o que significa que tratar depois funciona menos bem do que impedir que se formem. É essa assimetria que muda a lógica da decisão cirúrgica.

Por que a prevenção é uma decisão intraoperatória

Se a aderência se forma porque duas superfícies traumatizadas ficam em contato durante uma janela específica, a estratégia de prevenção é direta de enunciar: manter essas superfícies separadas até que a janela passe.

É o que fazem as barreiras de adesão bioabsorvíveis. São aplicadas ao final do procedimento, sobre as superfícies de interesse, e permanecem ali durante os dias em que a fibrina está sendo depositada e organizada. Depois de cumprir a função, são absorvidas pelo organismo, não há segundo procedimento para remoção, não há corpo estranho permanente.

Barreira dupla: mecânica e química

Os géis da linha FzioMed que a LAS representa no Brasil são formulados a partir de uma composição patenteada de carboximetilcelulose (CMC) e óxido de polietileno (PEO). A atuação é descrita em duas frentes complementares:

• Barreira mecânica: separa e reveste as superfícies teciduais opostas, impedindo o contato durante a fase crítica da cicatrização.
• Barreira química: reduz o excesso de deposição de fibrina, agindo sobre o substrato de que a aderência é feita.

A diferença entre uma barreira que apenas separa e uma que também interfere na deposição de fibrina é o que o fabricante aponta como o diferencial da tecnologia.

A escolha por compartimento

A decisão não é por preferência: é pelo compartimento em que a cirurgia acontece e pela via de aplicação.

Produto	Contexto cirúrgico	Indicações	Apresentação	Código · ANVISA
**Oxiplex®/IU**	cavidade intrauterina	miomectomia histeroscópica, adesiólise, polipectomia, cirurgia de septo uterino, dilatação e curetagem	seringa de 10 mL, aplicador anatômico para uso intrauterino	FPC-09017 · 80517190040
**Oxiplex®/AP**	cavidade peritoneal	endometriose, miomectomia, histerectomia e demais cirurgias pélvicas e abdominais	2 seringas de 20 mL (40 mL), aplicador laparoscópico	FPC-09012 · 80517190041

Ambos são fornecidos prontos para uso, sem preparo em campo. Essa característica costuma ser o que decide a adoção: uma barreira só se incorpora à rotina se não acrescentar etapa a um procedimento que já é longo.

O que a barreira não faz

Vale ser explícito, porque tecnologia apresentada sem limite perde credibilidade.

• Não substitui técnica cirúrgica. Manipulação delicada, hemostasia cuidadosa, energia bem dosada e tempo cirúrgico reduzido continuam sendo os principais determinantes da formação de aderência. A barreira entra depois de tudo isso, não no lugar disso.
• Não desfaz aderência existente. É prevenção primária, aplicada no primeiro tempo. Aderência já formada é problema de adesiólise, e, aí sim, de prevenir a recorrência no mesmo ato.
• Não garante gestação. Reduzir o risco de aderência é remover um obstáculo entre vários. Não é tratamento de infertilidade.
• Não é indicada em qualquer cenário. As indicações previstas em bula e as contraindicações devem ser consultadas antes do uso, e o produto é destinado ao profissional habilitado.

A conversa que fica

“A prevenção de aderências pós-operatórias em cirurgias pélvicas é sempre um desafio. Sem dúvida que uma boa técnica cirúrgica é o principal fator, no entanto, se pudermos otimizar estes resultados, isto seria ainda melhor.”

— Dr. Patrick Bellelis · CRM 117230 · especialista em endometriose

É uma formulação honesta do problema. A técnica vem primeiro. Mas quando o desfecho em jogo é a chance de uma gestação futura, o custo de não otimizar é assimétrico: o benefício da prevenção só se conhece por ausência: a sinéquia que não apareceu, a segunda histeroscopia que não foi necessária, a gestação que veio.

Uma decisão de dois minutos no fim do procedimento, cujo resultado se mede em anos.

Quer discutir em quais casos a barreira entra na sua prática? Nosso especialista de produto pode acompanhar um caso na sua instituição, com a sua equipe, e apoiamos também a solicitação junto ao hospital, que costuma ser onde o processo trava.

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