Pseudartrose infectada e bactérias multirresistentes: o que a literatura publicada mostra sobre o cenário e o antibiótico local

O que o consenso recomenda, o que as coortes mostram sobre gram-negativos e resistência e o que se publicou com o PerOssal® em pseudartrose e osteomielite crônica.

• O que o consenso define e recomenda
• Gram-negativos e resistência nas coortes
• O que se publicou com o PerOssal® em pseudartrose e osteomielite crônica
• O que os estudos não medem
• Referências

Quando a pseudartrose vem infectada e a bactéria é multirresistente, o paciente costuma ter passado por várias cirurgias e esquemas antibióticos. Este artigo reúne o que a literatura publicada mostra sobre esse cenário e sobre o antibiótico local. Ele não apresenta resultados de nenhum trabalho de congresso.

O que o consenso define e recomenda

A definição de consenso de infecção relacionada à fratura traz quatro critérios confirmatórios: fístula, trajeto ou deiscência da ferida; secreção purulenta ou pus na cirurgia; o mesmo patógeno, por cultura, em pelo menos duas amostras profundas; e microrganismos em tecido profundo, confirmados por histopatologia. Os autores avisam que a definição não foi desenhada para guiar o tratamento [1].

As recomendações de tratamento do mesmo grupo partem de uma equipe multidisciplinar e de amostras profundas para microbiologia. Os pontos centrais da cirurgia são desbridamento amplo, irrigação com solução salina, estabilidade da fratura, manejo do espaço morto e cobertura adequada de partes moles. O uso de antimicrobianos locais deve ser fortemente considerado. A antibioticoterapia empírica de amplo espectro começa depois da coleta de tecido e deve ser adaptada aos resultados da cultura o mais cedo possível, com seguimento mínimo de 12 meses depois do fim do tratamento [2].

Gram-negativos e resistência nas coortes

Estudo	Desenho	Achado
Depypere, 2022	Retrospectivo, Leuven, 194 infecções relacionadas à fratura	S. aureus mais frequente (31,4%); infecções polimicrobianas em 25,3%, com predomínio de gram-negativos (65,3%); suscetibilidade dos gram-negativos à piperacilina-tazobactam de 75,9%
Benson, 2025	Retrospectivo, centro de trauma nível I, 299 pacientes	Gram-negativo em 25%; mais trajetos fistulosos (42% contra 27%) e mais amputação (15% contra 6%); pseudartrose semelhante (20% contra 22%)
Zhang, 2022	Retrospectivo, centro de trauma na China, 535 pacientes	546 cepas, 105 multirresistentes; MRSA em 8,8% e E. coli produtora de ESBL em 5,8%

Os números mostram que o gram-negativo é uma fração relevante e que ele pesa no desfecho de membro. Mostram também que o perfil de resistência muda com o serviço e a região, e por isso o consenso manda adaptar o antibiótico à cultura de cada caso [2, 3, 5].

O que se publicou com o PerOssal® em pseudartrose e osteomielite crônica

Armbruster e colaboradores analisaram, em estudo retrospectivo de um centro, 82 de 87 pacientes tratados entre 2020 e 2023 com seguimento mínimo de 6 meses: 70 com osteomielite crônica, 6 com pseudartrose séptica e 6 com pseudartrose asséptica. A reinfecção foi de 19,5% (16/82), toda em osteomielite crônica ou pseudartrose séptica e nenhuma nas assépticas. A integração óssea foi de 89% (91,5% nos defeitos cavitários e 72,7% nos segmentares) e a taxa de revisão, de 32,9%. Em 38 pacientes com cultura positiva, havia organismo multirresistente em 14 (36,8%) e de difícil tratamento em 17 (44,7%). O número médio de revisões foi de 0,68 sem e 1,77 com organismo de difícil tratamento, em tendência sem significância. Os pacientes tinham, em média, 5,0 cirurgias prévias por infecção. Os autores declaram não ter conflito de interesse nem financiamento externo e concluem que a reinfecção segue sendo uma preocupação, sobretudo com patógenos de difícil tratamento [6].

As pastilhas foram carregadas com gentamicina em 48 pacientes (58,5%), vancomicina em 17 (20,7%), as duas em 9 (11,0%) e outros antibióticos em 8 (9,8%) [6]. Na série de Sambri, de braço único, 93 pacientes com osteomielite crônica tiveram recorrência da infecção em 21 (22,6%), com mediana de seguimento de 21 meses [7]. O estudo de bancada que caracterizou o carreador mediu a liberação de gentamicina e vancomicina por 10 dias, in vitro [8].

O que os estudos não medem

• Klebsiella pneumoniae multirresistente. No estudo de Armbruster, Klebsiella aparece em 2 pacientes, e os gram-negativos multirresistentes não são separados dos demais organismos multirresistentes [6].
• A amicacina carregada no PerOssal®. Nenhum dos estudos reunidos a avalia, nem in vitro nem em pacientes [6, 7, 8].
• Comparação com outro tratamento. As séries com o produto são retrospectivas e sem grupo de comparação para o antibiótico local [6, 7].
• Resultado por subgrupo de pseudartrose séptica. São 6 pacientes no estudo de Armbruster, sem desfechos próprios publicados no texto [6].

Referências

1. METSEMAKERS WJ, MORGENSTERN M, MCNALLY MA, MORIARTY TF, et al. Fracture-related infection: a consensus on definition from an international expert group. Injury, 2018;49(3):505–510. doi:10.1016/j.injury.2017.08.040
2. METSEMAKERS WJ, MORGENSTERN M, SENNEVILLE E, BORENS O, et al. General treatment principles for fracture-related infection: recommendations from an international expert group. Arch Orthop Trauma Surg, 2020;140(8):1013–1027. doi:10.1007/s00402-019-03287-4
3. DEPYPERE M, SLIEPEN J, ONSEA J, DEBAVEYE Y, GOVAERT GAM, IJPMA FFA. The microbiological etiology of fracture-related infection. Front Cell Infect Microbiol, 2022;12:934485. doi:10.3389/fcimb.2022.934485
4. BENSON EM, RUTZ RW, ATKINS AC, CARTER KJ, GROSS EG, YEAGER M, et al. Risk factors and infection presentation of gram-negative fracture related infections. J Orthop Trauma, 2025 (publicação antecipada). doi:10.1097/BOT.0000000000002981
5. ZHANG Z, LIU P, WANG W, WANG S, LI B, LI J, et al. Epidemiology and drug resistance of fracture-related infection of the long bones of the extremities: a retrospective study at the largest trauma center in Southwest China. Front Microbiol, 2022;13:923735. doi:10.3389/fmicb.2022.923735
6. ARMBRUSTER J, BUSSMANN F, FREISCHMIDT H, REITER G, GRUETZNER PA, EL BARBARI JS. Treatment of high-grade chronic osteomyelitis and nonunions with PerOssal®: a retrospective analysis of clinical efficacy and patient perspectives. J Clin Med, 2024;13(24):7764. doi:10.3390/jcm13247764
7. SAMBRI A, CEVOLANI L, PASSARINO V, BORTOLI M, PARISI SC, FIORE M, CAMPANACCI L, STAALS E, DONATI DM, DE PAOLIS M. Mid-term results of single-stage surgery for patients with chronic osteomyelitis using antibiotic-loaded resorbable PerOssal® beads. Microorganisms, 2023;11(7):1623. doi:10.3390/microorganisms11071623
8. RAUSCHMANN MA, WICHELHAUS TA, STIRNAL V, DINGELDEIN E, ZICHNER L, SCHNETTLER R, ALT V. Nanocrystalline hydroxyapatite and calcium sulphate as biodegradable composite carrier material for local delivery of antibiotics in bone infections. Biomaterials, 2005;26(15):2677–2684. doi:10.1016/j.biomaterials.2004.06.045

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